Raucherentwöhnung.

• Raucherentwöhnung in der Hausarztpraxis
• Tabakentwöhnung
• Bundesweit einzigartig: Tabakentwöhnung im Rahmen der ambulanten Suchttherapie

Raucherentwöhnung in der Hausarztpraxis

Steter Tropfen höhlt den Stein

Erika Baum, Stefan Keller

Sie halten Appelle zum Rauchverzicht für vertane Zeit? Falsch   gerade Sie als Hausarzt können viel erreichen   vorausgesetzt, Sie gehen die Sache richtig an. Beratung zur Nikotinabstinenz muß auch gar nicht zeitaufwendig sein, um Erfolg zu haben. Hauptsache, Sie holen Ihren Patienten dort ab, wo er steht und bleiben dann am Ball. Denn je nachdem, in welchem Stadium der Veränderungsbereitschaft er sich befindet, bieten sich unterschiedliche Vorgehensweisen an.

Keine medikamentöse oder interventionelle Maßnahme ist medizinisch so effektiv wie die Beendigung des Rauchens. Die Mehrzahl der durch Rauchen bedingten Schädigungen ist bei anhaltender Abstinenz reversibel und nach ca. 10 Jahren Tabakabstinenz ist das kardiovaskuläre Risiko wieder vergleichbar mit dem eines Nichtrauchers. Die Gesamtmortalität erreicht aber nur dann das Niveau der konsequenten Nichtraucher, wenn der Nikotinkonsum vor dem 30. Lebensjahr beendet wird.

Insofern ist Nikotinkonsum ein abwendbar gefährlicher Verlauf. Auch Passivrauchen ist mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Selbst wenn Eltern nicht im Aufenthaltsbereich der Kinder rauchen, haben diese erhöhte Cotinin-Spiegel. Nikotingeruch der Kleidung ist somit mehr als nur eine sensorische Belästigung.

Raucher in Deutschland

Die Raucherquote beträgt in Deutschland etwa 22% bei Frauen und 35% bei Männern. Bei Männern zwischen 20 und 49 Jahren liegt die Quote sogar über 40%. Etwa 70 – 80% der Raucher gelten als nikotinabhängig. Die Raucherquote stagniert derzeit, wobei der Anteil unter weiblichen Jugendlichen tendenziell steigt.

Ca. 75% der aktuellen Raucher in Deutschland befinden sich in der Stufe der Absichtslosigkeit (Tabelle 1). Hieraus begründet sich auch die geringe „akute" Erfolgsquote eines einzelnen Gesprächs beim Hausarzt. Sie beträgt mindestens 2% – d.h. gegenüber dem Spontanverlauf wird nur jeder 50. der vom Hausarzt beratenen Patienten anhaltend (> 1 Jahr) nikotinabstinent. Diese Effekte kumulieren allerdings in unserer langfristigen Arzt-Patienten-Beziehung, so daß letztlich eine adäquate Beratung immer lohnt.

Hausarzt als Motivator

Die Effektivität eines auch noch so engagiert geführten einzelnen Gesprächs gemessen am prompten Rauchstopp ist so gering, daß wir Hausärzte leicht dazu neigen, frustriert zu reagieren und auf konsequente Beratung in diesem Bereich ganz zu verzichten. Andererseits berichten unsere Patienten, daß der hausärztliche Rat, mit dem Rauchen aufzuhören, die wichtigste Motivation für sie darstellt. Frustration und Zynismus auf beiden Seiten lassen sich wesentlich verringern, wenn man sich vor Augen führt, daß jede Verhaltensänderung regelmäßig definierte Stadien durchläuft. Dies ist im transtheoretischen Modell von Prochaska und Rollnick (Tabelle 1) beschrieben und auch in Deutschland für ganz unterschiedliche Verhaltensweisen nachgewiesen worden.

Veränderung in Stufen.

In der Stufe der Absichtslosigkeit besteht keine Veränderungsabsicht in absehbarer Zeit. Personen in der Stufe der Absichtsbildung erwägen eine Änderung des Risikoverhaltens in der Zukunft (z. B. in sechs Monaten), sind aber noch nicht zum konkreten Beginn einer Verhaltensänderung bereit. In der Stufe der Vorbereitung sind Personen zu einer langfristigen Änderung entschlossen und unternehmen bereits erste Schritte. In der Stufe der Handlung erfolgt die Implementierung des Zielverhaltens (Nichtrauchen). Ist das Zielverhalten stabilisiert, spricht man von der Stufe der Aufrechterhaltung.

Rückschritte erlaubt.

Das Durchlaufen dieser Stufen ist ein dynamischer Prozeß, d.h. mehrfaches Voran- und Zurückschreiten zwischen den Stufen gehört zum normalen Veränderungsprozeß. Wir sprechen auch von einer Spirale der Verhaltensänderung, weil ein   Rückfall  nicht zur Basis führt, sondern die bei den bisherigen Veränderungsprozessen gewonnenen Erfahrungen bei dem nächsten Versuch hilfreich sein können.

Stadien der Verhaltensänderung (Tabelle 1)

Absichtslosigkeit	Person zeigt keine Absicht, das problematische Verhalten zu verändern (Abwehr, Widerstand, Rationalisierung, Resignation)
Absichtsbildung	Person ist sich der Problematik ihres Verhaltens bewußt, steht einer Verhaltensänderung aber ambivalent gegenüber
Vorbereitung	Person faßt den Entschluß zur Verhaltensänderung und unternimmt erste vorbereitende Schritte
Handlung	Person zeigt das Zielverhalten seit weniger als sechs Monaten
Aufrechterhaltung	Person hält das veränderte Verhalten – trotz möglicher „Ausrutscher" – seit mehr als sechs Monaten aufrecht

Absichtslosigkeit

Für Patienten in der Stufe der Absichtslosigkeit konzentrieren sich die Beratungsinhalte v. a. auf Informationsangebote (z.B. Möchten Sie mehr darüber erfahren, wie Ihre jetzigen Beschwerden konkret mit Ihrem Rauchen zusammenhängen könnten?). Wünschenswert ist in dieser Phase, daß Patienten einen positiven Bezug zu einer Veränderung aufbauen (z. B. Ob Sie etwas verändern möchten oder nicht, bleibt Ihre Entscheidung, aber denken Sie doch einfach mal darüber nach, ob es auch Vorteile für Sie haben könnte, nicht mehr zu rauchen.). Der Beratungsstil sollte wenig drängend sein und die Entscheidungsfreiheit des Patienten betonen, da sonst die Gefahr einer Reaktanzreaktion besteht. Andererseits sollte der Hausarzt durchaus auch bestehende Sorgen äußern (Ich mache mir Sorgen, daß Ihr Husten sich weiter verschlechtert, wenn Sie das Rauchen so beibehalten wie bisher).

Absichtsbildung

In dieser Stufe sind Personen ambivalent gegenüber einer Veränderung (Ich müßte eigentlich etwas tun, aber ich bin noch nicht so weit.). Beratungsziel ist es, den Personen ein Abwägen von Vor- und Nachteilen einer Veränderung zu ermöglichen, wobei Lösungswege für mögliche Hindernisse besprochen werden sollten (z. B. Überlegen Sie doch bitte, was für Vor- und Nachteile das Nichtrauchen für Sie hätte. Wie könnte man eine Veränderung leichter machen?). Patienten sollten in dieser Phase auch bereits darüber nachdenken, wie es ihnen mit dem neuen Verhalten ergehen wird (Was denken Sie, wie wird es Ihnen gehen, wenn Sie vier Wochen nicht mehr geraucht haben?).

Vorbereitung

Jetzt gilt es, den Patienten beim Definieren realistischer Ziele zu unterstützen und deren Umsetzung konkret zu planen (z. B. Was ist jetzt ein realistischer erster Schritt? Wie/wo/wann/mit wem wollen Sie dies nun genau umsetzen?). Je konkreter diese Planung vorgenommen wird, umso wahrscheinlicher ist ihre Umsetzung! Wichtig in dieser Phase: Der Patient muß Zuversicht in die eigenen Handlungskompetenzen aufbauen (Selbstwirksamkeitserwartungen). Dies kann der Arzt fördern, indem er auch kleinste positive Fortschritte lobt (Verstärken).

Handlung

In der Stufe der Handlung sollten Sie unterstützende Strategien anbieten, z. B. Vermeiden von Versuchungssituationen, Aufsuchen von sozialer Unterstützung, (z. B. Was würde es Ihnen leichter machen, das Nichtrauchen umzusetzen? Wer könnte Sie unterstützen?). Kontinuierliches Verstärken bzw. Anerkennen des bisher Geleisteten und ein konstruktiver Umgang mit Ausrutschern/Rückfällen sind hier die wesentlichen Beratungsaufgaben (z. B. Was können Sie aus diesem Ausrutscher lernen? Worauf sollten Sie in Zukunft mehr achten?).

Aufrechterhaltung

Auch in dieser letzten Stufe steht der Umgang mit Rückfällen im Mittelpunkt. Darüber hinaus ist zu reflektieren, was erreicht worden ist (Wenn Sie nun auf die letzten Monate zurückschauen: Was haben Sie bereits für sich erreicht?). Diese Reflexion lenkt die Aufmerksamkeit des Patienten auf positive Aspekte, bestätigt ihn und vergrößert seine Selbstwirksamkeit was wiederum ein guter Prädiktor für geringe Rückfallhäufigkeit ist.

Es gibt durchaus verschiedene Wege, die gleichermaßen zum Ziel führen können. Wichtig ist in jedem Fall, den Patienten aktiv in den Entscheidungsprozeß einzubinden (shared decision making). Besonders für stark abhängige Raucher hat sich das Einsetzen von Nikotin-Ersatz-Präparaten (Nikotinpflaster, -kaugummi usw.) bewährt. Beratung zu vermehrter körperlicher Aktivität ergibt einen leichten Zusatznutzen. Dagegen werden medikamentös unterstützte Interventionen (z. B. Zyban®) zunehmend kritisch diskutiert: Den nachgewiesenen erhöhten Erfolgsraten stehen erhebliche Risiken gegenüber. Akupunktur, Moclobemid und Anxiolytika erbrachten in kontrollierten Untersuchungen keine verbesserten Abstinenzraten.

Mögliche Einstiege für ein Beratungsgespräch bei Rauchern (Tabelle 2)

Der dunkle Belag der Zunge und die tiefrote Verfärbung des Gaumens bei Rauchern anläßlich eines Atemwegsinfektes kann Anlaß sein, auf die Belastung der Schleimhäute und den Schadstoffgehalt der Zigaretten einzugehen.

Eine geringe Blutsenkung kann als Hinweis auf die gefährlich erhöhte Klebrigkeit des Blutes kommuniziert werden.

Eine erhöhte Leukozytenzahl zeigt, daß das Rauchen bei dem Patienten eine chronische Entzündungsreaktion hervorruft.

Morgendlicher Husten beweist, daß am vorangegangenen Tag eine Menge Giftstoffe in die Lunge gelangt sind, weil das Rauchen die Flimmerhärchen lähmt.

Erkrankungen in der Umgebung (gehäufte Infekte, Krebs)

Strategie der kleinen Schritte

Nichtraucherberatung muß nicht zwangsläufig viel Zeit in Anspruch nehmen; in den meisten Fällen genügen einige wenige Minuten. Umso wichtiger ist es jedoch, in der kurzen zur Verfügung stehenden Zeit möglichst gezielte Strategien einzusetzen, die den Patienten aktivieren, ihn selbstverantwortlich einbinden und den Prozeß der Veränderung unterstützen.

Beratungsziel ist es zunächst immer, den Patienten zu helfen, die nächste Stufe zu erreichen, und nicht notwendigerweise der sofortige Nikotinstop. Es ist unrealistisch, zu erwarten, daß Personen in der Stufe der Absichtslosigkeit nach einem kurzen Gespräch eine langfristig stabile Abstinenz erreichen. Ebenso muß mit Ausrutschern und Rückfällen bei den Patienten gerechnet werden; diese gehören zum Veränderungsprozeß dazu.

Wie abhängig ist Ihr Patient?

Je höher der Grad der Abhängigkeit, desto geringer die Chance, daß ein Verzicht auf das Rauchen gelingt. Eine schnelle Einordnung gelingt mit dem Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit, den Sie hier herunterladen können. Ein geringer Punktewert (0 – 2) bedeutet sehr geringe Abhängigkeit, ein hoher Wert (8 – 10 Punkte) sehr schwere Abhängigkeit.

Aufhänger finden

Als Hausärzte können wir prinzipiell jeglichen Beratungsanlaß auch für eine Gesundheitsberatung mit dem Ziel der Nikotinabstinenz nutzen. Authentisch und überzeugend sind wir immer dann, wenn wir ganz konkret auf individuelle Befunde und Probleme eingehen (Tabelle 2). Die dort aufgeführte Liste ließe sich beliebig fortsetzen. Jeder einzelne von uns hat hier spezifische Erfahrungen.

In vielen Fällen erweist sich ein etwas größerer Abstand zwischen einzelnen Beratungsterminen günstig für Personen mit geringer Veränderungsmotivation. Bei konkreten Veränderungsansätzen ist ein dichterer Beratungsplan zur Unterstützung der Umsetzung sinnvoll. Die Abstände zwischen den Terminen sollten gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Die Veränderungsbereitschaft in der vorausgegangenen Beratung sollte unbedingt dokumentiert und auch kleinste Fortschritte immer gewürdigt und verstärkt werden.

Nichtraucherberatung lohnt immer! Sie ist langfristig gesehen eine unserer effektivsten Aktivitäten in der Hausarztpraxis.

Literatur bei den Verfassern

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Erika Baum
Fachärztin für Allgemeinmedizin
35444 Biebertal sowie
Leiterin der Abteilung Allgemeinmedizin,
Rehabilitative und Präventive Medizin Universität Marburg

Tabakentwöhnung

Ein Rauchstopp bringt sofortige und entscheidende gesundheitliche Vorteile für Raucher aller Altersgruppen. Raucher, die vor dem 50ten Lebensjahr mit dem Rauchen aufhören, haben ein nur halb so großes Risiko, innerhalb der nächsten 15 Jahre zu sterben wie diejenigen, die weiterrauchen. Raucher beim Ausstieg zu unterstützen trägt auch dazu bei, die Gesundheit von gesellschaftlich benachteiligten Gruppen zu verbessern und Benachteiligungen zu reduzieren. Die Aufgabe des Rauchens kann zu Verringerung armutsbedingter Krankheiten und den damit verbundenen Kosten führen, da Geld, das vorher für das Rauchen ausgegeben wurde, für gesündere Ernährung und gesündere Lebensstile aufgewendet werden kann. Somit stellt die Behandlung von Rauchern mittels wirksamer Maßnahmen eine äußert effektive und kosteneffektive Nutzung von Ressourcen des Gesundheitswesens dar.

Ziele der Tabakentwöhnung sind demnach u.a.:

1. Verhütung von Auftreten vieler mit dem Rauchen assoziierter Krankheiten.
   
2. Behandlung und Besserung von Krankheiten, die mit dem Rauchen assoziiert sind (chronisch obstruktive Hypertonie, koronare Herzkrankheiten, Diabetes mellitus u.a.), Schutz der Nichtraucher und Prävention bei noch nicht rauchenden Kindern und Jugendlichen, Verhütung der Schädigung zukünftiger Generationen und Behandlung der Tabakabhängigkeit nach ICD-10, 17.2.

Tabakentwöhnung kann auf viele Arten angegangen werden:

1. Stärkung der Ausstiegsmotivation von Rauchern über aufklärende Maßnahmen und Schaffung von rauchfreien Umgebungen.
2. Verringerung der auslösenden Stimuli über den Abbau von Tabakwerbung und die Schaffung von rauchfreien Umgebungen.
3. Steuergesetzliche Maßnahmen, Beseitigung von Barrieren für die Raucherentwöhnung (z.B. mangelndes Interesse und Kenntnisse auf Seiten der Gesundheitsberufe, mangelhafte Kostenerstattung) und Behandlung der Tabakabhängigkeit mit wirksamen Methoden.

Quelle: www.tabakkontrolle.de

Bundesweit einzigartig: Tabakentwöhnung im Rahmen der ambulanten Suchttherapie

Caritas in Donauwörth startet Pilotprojekt

Pressemitteilung des Caritasverbandes für die Diözese Augsburg e.V.

Donauwörth/Augsburg, 27.04.2007 (pca). Zwischen 110.000 und 120.000 Menschen sterben pro Jahr in Deutschland an den Folgen des Tabakmissbrauchs. Das sind etwa drei Mal so viel wie durch Alkoholmissbrauch, so die Angaben der Deutschen Hauptselle für Suchtfragen in Hamm. Hinzu kommt: "Die Chance bei alkohol- oder drogenabhängigen Menschen, abstinent zu bleiben, wächst, wenn auch die Tabakentwöhnung gelingt", so der Diplom-Psychologe und -Soziologe Hans Huber, Leiter der Psychosozialen Suchtberatungs- und -behandlungsstelle (PSBB) des Augsburger Diözesan-Caritasverbandes in Donauwörth. Deshalb ist für ihn schon seit langem klar: "Die Tabakentwöhnung hat ihren Platz in der Suchtentwöhnung auch in der ambulanten Suchttherapie." Bislang gibt es in Deutschland nur innerhalb stationärer Entwöhnungsbehandlungen eine Tabakentwöhnungs-behandlung. Das will Huber ändern. Nach langen Vorbereitungen hat er nun sein Projekt der Tabakentwöhnung gestartet, das, weil es im Rahmen der ambulanten Suchttherapie erfolgt, bundesweit einzigartig ist.

Huber erschreckt immer wieder die hohe Todesrate durch den Tabakkonsum. "Volkswirtschaftlich betrachtet ist das ein Irrsinn, menschlich eine unvorstellbare Tragödie." Deshalb war ihm das Projekt auch eine Herzensangelegenheit. Die ambulante Suchttherapie könne die Menschen viel leichter erreichen und auch in einem früheren Stadium der Tabakabhängigkeit helfen. Huber erinnert auch an die Internationale Klassifikation von Krankheiten in ihrer zehnten Ausgabe, die "International Classification of Deseases - 10th version", wo Nikotin als Suchtstoff aufgelistet wird, bei dem eine Abhängigkeit behandelt werden muss.

Das Projekt erstreckt sich über drei Jahre. In 2007 und 2008 werden in insgesamt vier intensiven Kursen jeweils fünf tabakabhängige Personen innerhalb der ambulanten Entwöhnungsbehandlung bei Alkohol- oder Drogenabhängigkeit gleichzeitig an einem Tabakentwöhnungsprogramm teilnehmen. Der Kurs selbst umfasst acht Therapieeinheiten zu je 100 Minuten. Wissenschaftlich wird das Projekt von Hans-Jürgen Göppner, Professor für die Psychologie der Sozialen Arbeit an der Katholischen Universität Eichstätt begleitet. Um den Grundsätzen der Wissenschaftlichkeit gerecht zu werden, werden in entsprechender Anzahl tabakabhängige Personen aus den Therapiegruppen der Einrichtung  gesucht, die den Kurs nicht mitmachen, sich aber damit einverstanden erklären, dass ihre Untersuchungsdaten als wissenschaftliche Referenz- bzw. Vergleichswerte genutzt werden dürfen. 2009 wird das Projekt abgeschlossen
werden.

Huber vermittelt in den Kursen nicht nur Fakten über die medizinischen Folgen des Rauchens. Er bereitet die Teilnehmer gleichzeitig gezielt auf den "Rauchstopp" vor, für den jeder Teilnehmer sich selbst einen Tag festlegen muss. Darüber hinaus werden die Kursteilnehmer gehalten, sich einen "Entwöhnungshelfer" zu suchen, der mit ihnen jede Woche mindestens 20 Minuten über ihre Situation spricht. Huber rät auch den neuen Nichtrauchern, so vielen Leuten wie möglich mitzuteilen, dass sie nicht mehr rauchen. "Viele erfahren dabei viel Solidarität und moralische Unterstützung."

Das Projekt wird von der Deutschen Rentenversicherung Schwaben mitfinanziert. Sie hat ihre Leistungsträgerschaft für das Projekt auf den Kreis von tabaksüchtigen Personen erweitert. Auch ist Huber im Gespräch mit der örtlichen AOK. "Unter den Rauchern finden sich nicht wenige Herzinfarkt-, Gehirninfarktpatienten, Zuckerkranke, an Lungenkrebs erkrankte Menschen wie auch all jene, die an Lungenfunktionsbeeinträchtigungen leiden, sowie schwangere Frauen." Huber will deswegen die Krankenkassen dafür gewinnen, die Tabakentwöhnung im Rahmen der ambulanten Suchtarbeit generell zu fördern.

Kontakt:

Hans Huber
Psychosoziale Beratungs- und Behandlungsstelle (PSBB) des Caritasverbandes für die Diözese Augsburg e.V.
Zehenthof 2
86609 Donauwörth
Tel.: 0906/70 59 56-70
Fax: 0906/70 59 56-91
E-Mail: psb.donauwoerth@caritas-augsburg.de